DIABETES A TĚHOTENSTVÍ

Těhotenství žen s diabetem 1. typu v době před zavedením léčby inzulinem představovalo pro matku i plod významné riziko. V současnosti je mateřská úmrtnost i úmrtnost novorozenců srovnatelná se zdravou populací a naprostá většina matek diabetiček přivádí na svět zdravé potomky. Přesto diabetes 1. typu matky představuje stále větší riziko komplikací pro novorozence, zejména v počtu vrozených vývojových vad.

Jejich výskyt je 2 – 3x vyšší u dětí matek s diabetem 1. typu než u dětí zdravých matek. Pro diabetes 2. typu platí stejná rizika jako pro 1. typ diabetu, avšak v naší populaci se u mladších žen nevyskytuje příliš často. Zvláštní pozornost je věnována tzv. gestačnímu diabetu, což je porucha vzniklá v těhotenství a po porodu mizící.
 

PLÁNUJEME TĚHOTENSTVÍ
Riziko vzniku diabetu u dítěte není velké a rozhodně by toto nemělo být důvodem k odkládání těhotenství. Po porodu je možné provést podrobnější genetické vyšetření, které stanoví míru rizika vzniku diabetu u dítěte.
Schopnost otěhotnět nebývá u žen s diabetem, které nemají závažné komplikace diabetu, narušena. Těhotenství by mělo být naplánováno tak, aby byl diabetes dobře vyrovnán již alespoň tři  měsíce před otěhotněním. Největší význam má normální hodnota glykovaného hemoglobinu (HbA1c) v době početí. Těhotenství není doporučeno při hodnotách HbA1c nad 7,3% (nové normy). Žádoucí jsou hodnoty do 6,0%. Vysoké hodnoty HbA1c již nejsou striktně důvodem pro přerušení těhotenství. Na možném postižení dítěte se podílí řada dalších vlivů.  Definitivní rozhodnutí o pokračování těhotenství provede každá žena sama. V rámci odhalení možné vývojové vady se provádí krevní a ultrazvukové vyšetření, které by eventuální závažnou poruchu vývoje plodu odhalilo a poté vedlo k přerušení těhotenství.
Jednoznačně ale není těhotenství doporučeno při těžkém postižení srdce (stav po infarktu myokardu), při pokročilém postižení ledvin a očí a při vysokém krevním tlaku, který není účinně léčen.
Těhotné diabetičky 1. a 2. typu by měly být sledovány na pracovištích, které mají zkušenosti s vedením diabetických těhotenství. V Praze se jedná například o nemocnici v Podolí, u Apolináře a v Motole, kde je zajištěna péče diabetologická i gynekologická.
 

DŮLEŽITÉ JSOU DOBRÉ HLADINY GLYKEMIÍ
Všechny pacientky s diabetem 1. typu jsou léčeny humánními inzuliny intenzifikovanými režimy nebo inzulinovými pumpami. Otázkou je používání inzulinových analog, které zatím v našem evropském regionu není jednoznačně doporučeno. Pokud se prokáže bezpečnost inzulinových analog pro plod, bude možné jejich používání v těhotenství doporučit.  
Protože glykemie blízké normálu, které nekolísají během dne, jsou velmi důležité pro porod zdravého miminka, doporučujeme časté měření glykemií, v ideálním případě čtyřikrát až šestkrát denně. V průběhu těhotenství mají diabetičky nárok na neomezený počet testovacích proužků. Lačná glykemie by se měla pohybovat mezi 4 – 6 mmol/l (lépe do 5,5 mmol/l), glykemie 1 hodinu po jídle do 7,8 mmol/.  Dále je třeba pravidelně sledovat hodnoty HbA1c, ideálně každých 4 – 5 týdnů. Sledování cukru v moči má  v těhotenství menší význam díky změnám v ledvinách a častějším nálezům cukru v moči i při celkem uspokojivých glykemiích. Sledování ketolátek v moči má největší význam v prvních týdnech těhotenství. Může jít jak o následek příliš vysokých glykemií během noci, tak i naopak o následek příliš nízkých glykemií. Nutné jsou v tomto případě noční profily a po poradě s lékařem úpravy inzulinového režimu nebo naopak přídatná svačina během noci.  Potřeba inzulinu v prvním trimestru klesá (pozor na častější výskyt hypoglykemií), od čtvrtého měsíce dochází postupně ke zvyšování potřeby inzulinu, někdy až o 100% původní dávky. Ihned po porodu placenty potřeba inzulinu výrazně poklesne.  
Kromě vyšetření glykemických profilů a HbA1c je nutné pravidelné vyšetření moči v laboratoři na infekci a na přítomnost bílkoviny, pečlivé sledování krevního tlaku, přírůstků hmotnosti a případných otoků.  Na počátku těhotenství a na jeho konci by mělo být provedeno vyšetření ledvinných funkcí. Totéž platí o očním vyšetření.
Dietní režimy v průběhu těhotenství není třeba nijak významně měnit. Nedoporučují se redukční diety. V době kojení by měl být dietní režim obohacen o 500 kcal/den. Doporučujeme včasné zahájení pravidelného podání kyseliny listové, která je ochranným faktorem při možném vzniku defektu neurální trubice. Podobně se doporučuje pravidelné podávání jódu, jehož je v běžné potravě nedostatek a který má velký význam pro rozvoj mentálních funkcí.
 

NEZAPOMÍNEJTE NA ČASTÉ KONTROLY
Porodnické sledování je u diabetiček častější než u zdravých těhotných. V prvním a druhém trimestru bývají zpravidla doporučovány návštěvy v intervalech dvou týdnů, v posledním trimestru zpravidla jedenkrát týdně. Dále je třeba častější ultrazvukové vyšetřování, a to jak na úplném počátku těhotenství, tak ve druhé polovině těhotenství, kdy se používá ultrazvukových kontrol ke zjištění případné růstové akcelerace či naopak růstové retardace plodu. Kontroly jsou prováděny ambulantně, hospitalizace se doporučuje po 35. týdnu, kdy je zapotřebí časté a pravidelné sledování stavu plodu i matky. Porod je optimálně časován na 38. – 39. týden těhotenství. I když u diabetiček bývají častější porody císařským řezem než u žen bez diabetu, není to pravidlem, naopak je snaha vést maximum porodů přirozenou cestou.
Speciální opatření při porodu diabetičky spočívá hlavně v častém sledování glykemie a úpravách inzulinu (zhruba po 1 – 2 hodinách). Jeho potřeba po porodu prudce klesá a vrací se na spotřebu před těhotenstvím nebo na jeho začátku.
Šestinedělí je charakterizováno malou spotřebou inzulinu. Diabetičkám se doporučuje kojit, pokud nekojí, pediatr navrhne vhodný typ náhradní výživy. Pro období brzy po porodu platí, že pokud žena kojí, je lépe v případě hypoglykemií zvýšit množství jídla spíše než snižovat dávky inzulinu.
Dítě diabetické matky je ohroženo za prvé vznikem vývojové vady, čemuž se dá zabránit pečlivou kompenzací v počátečním období těhotenství, za druhé vznikem tzv. diabetické fetopatie. Jedná se o příznaky, které se vyskytnou u dítěte po porodu a které vznikají v důsledku dlouhodobě zvýšené glykemie ve druhém a třetím trimestru těhotenství. Patří sem velký plod (porodní hmotnost vyšší než 4500 g), nezralost orgánů, poporodní hypoglykemie, silnější novorozenecká žloutenka aj. Všechny tyto komplikace jsou však dobře zvládnutelné pediatry a netrvají dlouho po porodu. Matky, jež měly v těhotenství opakovaně těžší hypoglykemie, mohou mít naopak děti menší.
Vlastní rizika pro matku diabetičku se týkají především některých komplikací. Je jisté, že pokročilé poškození ledvin diabetem může být těhotenstvím zhoršeno. Může rovněž dojít ke zhoršení pokročilého postižení sítnice diabetem (diabetická retinopatie), pokud nebyla sítnice dostatečně ošetřena laserem. Rovněž velmi pokročilé poškození nervů inervujících vnitřní orgány (autonomní neuropatie) může dělat obtíže, zejména zvyšovat sklon ke zvracení. Těhotné diabetičky jsou v posledním trimestru častěji než zdravé ženy ohroženy tzv. preeklampsií, jež se projevuje otoky dolních končetin, vysokým krevním tlakem a bílkovinou v moči, v těžkých případech může přecházet do křečí s bezvědomím. Proto je u těchto těhotných nutná častá kontrola krevního tlaku, hmotnosti a přítomnosti bílkoviny v moči.
 

CO JE GESTAČNÍ DIABETES
V těhotenství se někdy může manifestovat diabetes u ženy, která dříve cukrovkou netrpěla. V naprosté většině případů k tomu dochází až po 24. týdnu těhotenství a takto vzniklou cukrovku nazýváme gestačním diabetem.  Potíže s kompenzací diabetu v průběhu těhotenství nebývají v těchto případech většinou tak velké jako u diabetu 1. typu, porodnické sledování žen s gestačním diabetem se však od diabetiček neliší. Hlavním rizikem gestačního diabetu je porod velkého dítěte, proto i zde jsou požadavky na selfmonitoring značné. Pro ženu s gestačním diabetem jsou žádoucí stejné hodnoty glykemií jako u 1. typu diabetu, zejména za 1 hodinu po jídle by neměly glykemie přesahovat 7,8 mmol/l. Tento typ diabetu se může vyskytnout třeba jen při jednom z více těhotenství. Ve většině případů mizí s koncem těhotenství. Ženy, jež prodělaly gestační diabetes, musí být do 3 – 6 měsíců po porodu znovu vyšetřeny (proveden orální glukózový toleranční test) a dále jedenkrát ročně kontrolovány diabetologem. Pravděpodobnost vzniku diabetu v pozdějších letech je u nich vyšší než u žen, které tyto problémy v těhotenství neměly. Riziko vzniku gestačního diabetu zvyšuje obezita a výskyt cukrovky v rodině. Aby se odkryl skrytě probíhající gestační diabetes, je všem gravidním ženám prováděno vyšetření moči na přítomnost cukru při každé návštěvě gynekologa. U žen, u kterých je nějaké riziko toho, že by mohly dostat v těhotenství gestační diabetes, se provádí orální glukózový toleranční test mezi 24. a 28. týdnem. Znamená to, že pacientka vypije asi 500 ml tekutiny s rozpuštěným určeným množstvím glukózy (75 g) a je jí vyšetřena glykemie před vypitím glukózy a dále 1 a 2 hodiny po vypití. Při léčbě gestačního diabetu někdy stačí pouze diabetická dieta, pokud je ale její efekt nedostatečný, je nutná léčba inzulinem. Součástí léčby je těhotenský tělocvik.
I s diabetem je možné jednak vést normální život, ale i dokonce mít zdravé dítě. Držím palce!


MUDr. Jana Lupínková, CSc.
Centrum diabetologie IKEM, Praha
 

Zdroj: www.diastyl.cz